Citas de Promoción y Prevención | ESE Hospital San Juan de Dios de Yarumal

Diligencie detenidamente el siguiente formulario para prestarle una mejor atención en la solicitud de su cita.

Advertencia: Los campos con (*) son obligatorios

 

Seleccione desde el menú desplegable un Tipo de Solicitante.
Seleccione desde el menú desplegable un Tipo de Identificación.
Rellene el campo con su Documento de Identificacion (solo números). Ej: 151234567890
Rellene el campo sin caracteres especiales: (|/*@¡!¿?+-%$#_.) Ej: Juan Gonzales
Seleccione los tres campos con su fecha de nacimiento (Día, Mes, Año)
Seleccione el departamento donde reside
Seleccione el municipio donde reside
Rellene el campo solo con letras y números sin caracteres especiales : (|/*@¡!¿?+-%$#_.) Ej: Carrera 23 No 1213
Rellene el campo con el Teléfono CELULAR del remitente (solo números) Ej: 3201234567
Rellene el campo con el TELÉFONO FIJO del remitente (solo números) Ej: 0348537373
Rellene el campo con otro teléfono CELULAR o FIJO diferente a los anteriores (solo números) Ej: 3201234567 o 0348537373
Rellene el campo con su correo electrónico Ej: ()
Seleccione la entidad administradora de su plan de beneficios en salud
Seleccione el nombre de la entidad administradora de su plan de beneficios en salud
Seleccione el Tipo de Servicio o Procedimiento de Promoción y Prevención
Seleccione de nuevo el archivo a cargar, recuerde que si son varios documentos, debe COMPRIMIRLOS en uno solo (ZIP, RAR)
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