Citas de Promoción y Prevención | E.S.E. Hospital San Juan de Dios Yarumal

Diligencie detenidamente el siguiente formulario para prestarle una mejor atención en la solicitud de su cita.

Advertencia: Los campos con (*) son obligatorios

 

Rellene el campo sin caracteres especiales: (|/*@¡!¿?+-%$#_.) Ej: Juan Gonzales
Rellene el campo solo números. Ej: 15123456
Seleccione los tres campos con su fecha de nacimiento (Día, Mes, Año)
Rellene el campo solo con letras y números sin caracteres especiales : (|/*@¡!¿?+-%$#_.) Ej: Carrera 23 No 12 13
Seleccione el departamento donde reside
Seleccione el municipio donde reside
Digite su número de teléfono celular (solo números) Ej: 3201234567
Digite su número de teléfono fijo (solo números) Ej: 0348537373
Digite otro teléfono diferente a su celular o fijo (solo números) Ej: 320-123-4567 o 034-853-7373
Rellene el campo con su correo electrónico
Seleccione la entidad administradora de su plan de beneficios en salud
Seleccione el nombre de la entidad administradora de su plan de beneficios en salud
Rellene el campo solo con letras y números sin caracteres especiales : (|/*@¡!¿?+-%$#_.) Ej: 1234567890
Seleccione los tres campos con la vigencia de su autorización (Día, Mes, Año)

Tenga en cuenta:

  • Si es atendido por la ARL - Administradora de Riesgos Laborales, le recordamos solicitar a la entidad aseguradora el CÓDIGO DE AUTORIZACIÓN con anterioridad para la atención de su cita programada.
  • Si su atención médica es solicitada con el SOAT - Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, debe adjuntar la documentación requerida por la entidad aseguradora. VER DOCUMENTACIÓN
Seleccione nuevamente el archivo que desea adjuntar
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